氏名 *

ふりがな *

メールアドレス *

郵便番号 *

住所 * 都道府県から正確に記入してください
特産品の送付先になるので番地・アパートやマンション名・部屋番号まで正しくご記入ください。

電話番号 * ハイフン無
必ず連絡の取れる電話番号をご入力ください。
確認等で連絡が必要となる場合があり、連絡が取れない場合は、選択されたお品をお届けできないことがあります。

時間指定 指定なし 午前中 14:00-16:00 16:00-18:00 18:00-20:00 19:00-21:00

生年月日 *
19951996199719981999200020012002200320042005200620072008 年 010203040506070809101112 月 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 日

学校名 *

【保護者】氏名 *

【保護者】ふりがな *

【実家】郵便番号 *

【実家】住所 * 都道府県から正確に記入してください

市へのメッセージ * ※本事業の感想や出水市や特産品等への要望等お聞かせください。

市へのメッセージについて、個人情報を伏せて公開することに同意します。（任意）
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審査の際、住民基本台帳の情報を使用することに同意します。*
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今後、出水市からの情報提供に同意します。*
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